ESEMPIO MODULO D’ISCRIZIONE

(mettere una croce sulla sezione a cui si intende partecipare)

___  Arti Visive

___  Performer

___  Band

___  Dj

\Il sottoscritto\i NOME __________________________________________________ COGNOME ______________________________________________ NATO A _________________________________________________ IL______________________________________________________ RESIDENTE A (comune)____________________________________ PROVINCIA_________________________CAP_________________ IN VIA __________________________________________________ E-MAIL__________________________________________________ TELEFONO ______________________________________________ CELLULARE______________________________________________ INDICARE SE ISCRITTI ALLA SIAE _________________________________________________________

SOLO PER GRUPPI VOCALI: NOME DEL GRUPPO:________________________________________ NOME DEI COMPONENTI DEL GRUPPO: INDICARE SE ISCRITTI ALLA SIAE

Chiede di partecipare allo "Stramonium Art Festival" e dichiara sotto la propria responsabilità:

· di avere preso visione e di approvare il regolamento del concorso in ogni suo articolo;

· di impegnarsi a rispettare tutto quanto previsto dal regolamento;

· di allegare alla presente il materiale richiesto;

· di aver letto quanto previsto dal regolamento sul trattamento dei dati personali.

Data Firma

______/_____/________ __________________________________

Firma (obbligatoria)